FORMULARIO DE SOLICITUD DE REPOSICION DE DIPLOMAS EMITIDOS POR LAS ESCUELAS DE SALUD AUTORIZADAS POR EL MSPAS

Reposición de Diploma

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Datos Personales

Nombre del solicitante *

Tramite Personal o Realizado por Tramitador *

Personal Tramitador

Nombre Tramitador

Parentesco del Tramitador

DPI Tramitador

Extendido en

Departamento

Teléfono celular del Tramitador

Nombre del título o diploma *

Número de reposición que realiza *

1 2 3

Escuela o Institución formadora que extendió el diploma *

Fecha en que se extendió el diploma *

(día/mes/año) Ej. 1/1/1990

Número de registro *

Número de DPI *

Extendido en *

Departamento

Domicilio actual *

Dirección

Departamento

Municipio

Teléfono de casa

Celular *

Correo electrónico *

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¿Trabaja?

Sí No

Lugar de trabajo

Motivo de reposición

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social